Заявка на декларацію

Дані пацієнта (дорослий або дитина)

РНОКПП (ІПН)

Так

Ні

Документ, що посвідчує особу

Адреса місця фактичного перебування або реєстрації

Розділ для заповнення даних батьків у разі заключення декларації з дитиною

Тип документа

Довірена особа на випадок екстреної ситуації

Оберіть лікаря

Терапевт (для дорослих)

Педіатр (для дітей)

підтверджую добровільний вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу, а також достовірність наданих мною даних - що я обізнаний про мої права відповідно до Закону України «Про захист персональних даних»