Дані пацієнта (дорослий або дитина)
Документ, що посвідчує особу
Адреса місця фактичного перебування або реєстрації
Розділ для заповнення даних батьків у разі заключення декларації з дитиною
Тип документа
Довірена особа на випадок екстреної ситуації
Оберіть лікаря